この論文は、頸部由来の頭痛の主要な原因である後頭神経痛に対する後頭部減圧術、特に「ステルスアプローチ」と呼ばれる新しい治療法について論じています。後頭神経痛は一般的に後頭隆起部で注射が行われますが、この部位では神経のより近位側の絞扼に対処できません。この論文では、後頭下部の病態生理、代替的手法、そしてこの領域、特に「ステルス」アプローチによる後頭部減圧術について解説しています。
後頭神経痛治療の問題点
1. 従来の後頭神経痛治療の問題点：
- 鋭利な針の使用によるリスク: 従来、後頭神経痛の治療には、後頭部への局所注射が用いられてきました。しかし、鋭利な針を使用することで、髄液腔への薬剤漏出、脳幹梗塞、さらには死亡といった深刻な合併症が発生するリスクが指摘されています。 SelanderとSjöstrandの1978年の研究が、この危険性を予見していたと論文は述べています。 また、Arnold-Chiari奇形や後頭窩手術を受けた患者においても、同様の合併症リスクが高まっているとされています。
- 近位部の絞扼への対処不足: 従来の治療法は、後頭隆起部での注射が中心でした。そのため、後頭神経がより近位部（後頭下部）で絞扼されている場合、十分な治療効果が得られない可能性があります。
- 解剖学的構造の複雑さ: 後頭部は、椎骨動脈や他の神経など、重要な解剖学的構造物が複雑に存在する領域です。そのため、従来の手法では、深部組織へのアプローチが困難であり、治療における安全性の確保が難しいという問題がありました。
2. ステルス減圧術の必要性
上記の問題点を解決するために、鈍端針を用いた後頭下アプローチによる後頭神経減圧術（ステルス減圧術）が開発されました。この手法の導入によって、以下の点が期待されます。
- 合併症リスクの低減: 鈍端針の使用により、神経や血管への損傷リスクを減らし、深刻な合併症を回避できます。
- 近位部絞扼への対処: 後頭下三角へのアプローチにより、従来法では対処が困難だった近位部の絞扼に対処できます。
- 安全性の向上: 解剖学的構造を十分に考慮したアプローチにより、治療の安全性を高めることができます。
3. 後頭神経痛の定義と疫学：
この論文では後頭神経痛を含む「頭痛」という用語の広範な意味と、その中に含まれる頸部由来の頭痛（CGH）についても触れられています。 後頭神経痛は頚性頭痛の主要な構成要素の一つですが、その有病率は研究によって異なり、明確に定義されていない現状が示されています。 これは、後頭神経痛の症状が他の頭痛の種類と重なることが多く、診断が困難であることを示唆しています。
大後頭神経の解剖学的特徴と絞扼部位
論文では、大後頭神経(GON)の解剖学的走行経路を詳細に説明し、図解を用いて視覚的に示しています。特に、GONがC2頸神経から起始し、頭半棘筋、頭板状筋、後頭下三角の筋肉など、複数の筋肉層を貫通して走行する過程で、様々な部位で絞扼される可能性を強調しています。 具体的には、以下の部位が絞扼部位として挙げられています。
- C2頸神経の神経根付近
- 環椎と軸椎の間
- 頭半棘筋と頭板状筋の間
- 帽状腱膜
これらの部位での筋肉の緊張、炎症、癒着などが、GONの絞扼を引き起こし、後頭神経痛を発生させるメカニズムとして説明されています。 また、小後頭神経や他の後頭神経枝との関連についても触れられています。
帽状腱膜
帽状腱膜（ぼうじょうけんまく、galea aponeurotica）は、頭部の皮膚を覆う結合組織性の膜で、前頭筋と後頭筋を結合し、頭蓋骨を覆う筋肉の腱膜を形成しています。後頭神経痛においては、その解剖学的配置から、大後頭神経（GON）の絞扼に関与する可能性が指摘されています。
帽状腱膜と後頭神経痛の関係性：
- 大後頭神経の走行: 大後頭神経は、帽状腱膜の下を走行します。そのため、帽状腱膜の癒着や緊張によって、大後頭神経が圧迫され、後頭神経痛を引き起こす可能性があります。
- 癒着: 頭部への外傷や手術、繰り返しの緊張などによって、帽状腱膜と周囲の組織（例えば、筋膜、骨膜など）の間に癒着が生じることがあります。この癒着は、大後頭神経の走行を妨げ、神経を圧迫、刺激して痛みを引き起こします。
- 緊張: 帽状腱膜の緊張も、大後頭神経を圧迫する原因となります。例えば、長時間同じ姿勢を維持したり、強いストレスを受けたりすることで、帽状腱膜が緊張し、神経を圧迫する可能性があります。
臨床的意義:
後頭神経痛の患者では、帽状腱膜の触診で、硬結や圧痛が認められる場合があります。 これらの所見は、帽状腱膜の癒着や緊張を示唆し、後頭神経痛の原因となっている可能性を示しています。
炎症と癒着の役割:
後頭神経痛における炎症と癒着の役割は、神経の絞扼とそれに伴う痛みを増強させる重要なメカニズムです。単なる機械的な圧迫だけでなく、炎症反応による化学的刺激や、癒着による神経の拘縮が、痛みの持続や増悪に大きく関与しています。
1. 炎症反応:
後頭神経の周囲組織（筋肉、筋膜、靭帯など）に炎症が起こると、以下の様な変化が生じます。
- 炎症性メディエーターの放出: 炎症細胞（マクロファージ、好中球など）から、プロスタグランジン、ブラジキニン、サイトカインなどの炎症性メディエーターが放出されます。これらの物質は、神経線維の興奮性を高め、痛みの感受性を増強させます。 特に、プロスタグランジンは痛覚受容体の感度を高める作用があります。
- 浮腫: 炎症によって血管透過性が亢進し、組織内に水分が蓄積されます。この浮腫は、神経を物理的に圧迫し、神経伝導を阻害します。
- 神経線維の脱髄: 重症の場合、炎症は神経線維の脱髄を引き起こす可能性があります。脱髄は神経伝導を阻害し、自発痛や異痛などの神経障害症状を呈します。
- 神経の過敏性: 炎症は、神経の興奮性を高め、痛みに対する感受性を増大させる神経過敏性を引き起こします。 これは、軽微な刺激でも強い痛みを感じるようになることを意味します。
2. 癒着:
炎症が慢性化すると、周囲組織同士が癒着します。癒着は、膠原線維などの結合組織の過剰な増殖によって生じます。
- 神経の拘縮: 癒着によって、後頭神経は周囲の組織に固定され、正常な動きが制限されます（神経の拘縮）。この拘縮は、神経を直接圧迫するだけでなく、神経の伸展や牽引による痛みを引き起こします。
- 神経の血流障害: 癒着は、神経への血流を阻害する可能性があります。血流障害は、神経機能の低下や神経変性を招きます。
- トリガーポイントの形成: 癒着は、圧痛点（トリガーポイント）の形成にも関与します。トリガーポイントは、軽微な刺激でも強い痛みを引き起こす圧痛のある点です。
考察
1. 従来治療の限界:
- 後頭神経ブロックの短期的な効果: 後頭神経ブロックは、後頭神経痛の治療に用いられてきましたが、その効果は短期的なものであり、数週間しか持続しません。
- 鋭利な針の使用によるリスク: 従来の注射法では、鋭利な針を使用するため、神経や血管への損傷、髄液腔への薬剤漏出など、深刻な合併症のリスクが伴います。
- ボツリヌス毒素療法の限界: ボツリヌス毒素療法も効果は限定的で、効果の持続期間が短い上に、繰り返し治療が必要になります。
- 高周波焼灼術や低温凝固術のリスク: 神経を破壊するこれらの方法は、再発や神経腫形成、さらには重篤な合併症（麻痺など）のリスクがあります。
- 後頭神経刺激の費用対効果: 後頭神経刺激は効果的ですが、高額な費用と、技術的な問題による修正が必要となる可能性があります。
2. ステルスアプローチの優位性:
- 合併症リスクの低減: 鈍端針を用いることで、神経や血管への損傷リスクを軽減できます。
- 長期的な効果: 研究結果から、ステルスアプローチは、従来の治療法と比較して、より長期的な痛みの軽減効果を示すことが示唆されています。
- 生活の質の向上: 治療によって痛みが軽減することで、患者の日常生活活動（ADL）が改善し、オピオイドの使用量も減少する傾向が見られました。
3. 今後の展望:
- 更なる大規模研究の必要性：ステルスアプローチの有効性と安全性をより明確に示すためには、大規模な臨床試験が必要です。
- 治療法の選択基準の確立：患者個々の症状や病状に応じて、最適な治療法を選択するための基準を確立する必要があります。