頸部痛と頸部神経根痛の鑑別
この論文の著者は、頸部痛と頸部神経根痛を明確に区別することを、正確な診断と効果的な治療のために極めて重要だと主張しています。その区別は、単なる解剖学的部位の違い（首と上肢）を超えた、病態生理学的、臨床症状、そして治療アプローチにおける本質的な違いに基づいています。
論文における「頸部痛と頸部神経根痛を区別」に関する詳細なポイントは下記の通りです。
1. 痛みの知覚部位:
これが最も重要な区別点です。頸部痛は、定義上、首の領域に限定されます。一方、頸部神経根痛は、首だけでなく、上肢（腕、手）に痛み、しびれ、筋力低下などの症状が放射状に広がるのが特徴です。この放射痛のパターンは、患っている神経根のレベルに依存し、皮膚分節（デルマトーム）に必ずしも一致しません。深部組織（筋肉、関節）からの求心性線維も関与するためです。
2. 痛みの性質:
頸部痛の痛みは、鈍痛、圧迫感、張り感など、比較的漠然としたものが多いです。一方、頸部神経根痛の痛みは、鋭い刺すような痛み、電撃痛、灼熱感など、より具体的な性質を持ちます。これは、神経根が損傷を受け、大量の神経インパルスが同時に放出されるためです。
3. 関連症状:
頸部痛では、首のこわばり、可動域制限などが伴う場合がありますが、神経学的異常（反射異常、筋力低下、知覚異常など）は通常みられません。頸部神経根痛では、これらの神経学的異常が特徴的にみられます。これらの症状の有無が、両者の重要な鑑別点となります。
はじめに 頭痛に悩まされている方は多く、その原因は様々です。薬物療法や生活習慣の見直しなど、様々な治療法が試されています…
4. 原因疾患:
頸部痛の原因は多岐に渡り、筋肉の緊張、筋膜痛、関節の変性、靭帯の損傷、姿勢の問題、ストレスなど様々な要因が考えられます。一方、頸部神経根痛は、主に神経根の圧迫が原因であり、椎間板ヘルニア、骨棘、脊柱管狭窄症などがその主な原因疾患となります。
5. 診断アプローチ:
頸部痛の診断では、問診、身体診察、画像診断（X線、MRIなど）が主に用いられますが、原因疾患の特定は難しい場合が多いです。一方、頸部神経根痛の診断では、神経学的検査（反射、知覚、筋力検査）が不可欠です。画像診断は、神経根の圧迫部位を特定するために非常に重要となります。
6. 治療法:
頸部痛の治療は、原因に応じて様々ですが、鎮痛剤、抗炎症剤、理学療法などが中心となります。一方、頸部神経根痛の治療は、神経根圧迫の原因を除去することに重点が置かれ、薬物療法に加え、神経ブロック、場合によっては手術（神経根減圧手術など）が必要となることもあります。
これらの違いを明確に示すことで、頸部痛と頸部神経根痛を混同することによる誤診、不適切な検査、そして治療の失敗を防ぐことを訴えています。特に、従来の文献では両者が同一の章で扱われることが多かった点を批判し、教育的観点からも両者を別々に扱うべきだと主張しています。 これは、読者の混乱を防ぎ、それぞれに適切な診断と治療が行われることを目指したものです。
「頸部痛と頸部神経根痛を区別」することの重要性を、痛みの知覚部位、痛みの性質、関連症状、原因疾患、診断アプローチ、そして治療法という多角的な視点から強調しています。 この区別は、正確な診断と効果的な治療に不可欠であると結論づけています。
頸部神経根痛の原因とメカニズム
この論文では、頸部神経根痛の原因とメカニズムに関する理解は未だ不十分であると断言した上で、いくつかの仮説と知見を提示しています。 完全に解明されているわけではなく、多くの部分が継続的な研究を必要としていると位置づけています。
論文で言及されている主なポイントは以下の通りです。
1. 神経根の圧迫説の限界:
従来、頸部神経根痛は、椎間板ヘルニア、骨棘、脊柱管狭窄症などによる神経根の機械的圧迫が主な原因だと考えられてきました。しかし、論文では、実験的証拠に基づいて、この説に疑問を呈しています。動物実験において、神経根の圧迫だけでは、痛みの原因となるような求心性線維の活動が誘発されないことが示唆されているからです。 単純な圧迫だけでは、痛みを説明できないと結論づけています。
2. 背根神経節の圧迫の重要性:
神経根の圧迫ではなく、背根神経節 (dorsal root ganglion) の圧迫が、頸部神経根痛の痛みの発現に重要な役割を果たしている可能性が示唆されています。実験データとして、背根神経節の圧迫は持続的な求心性線維の活動を引き起こすことが報告されています。 これは、神経根痛特有の鋭い痛みや放散痛を説明する上で重要なポイントです。
3. 神経根の炎症説:
神経根の圧迫に加え、神経根の炎症も痛みを引き起こす可能性が指摘されています。 椎間板ヘルニアなどによって、炎症性物質が神経根に作用し、痛みを引き起こすというメカニズムです。 しかし、腫瘍や嚢胞など、非炎症性の病変による神経根痛では、この炎症説は当てはまらないため、原因の説明としては限定的です。
4. 未解明な部分の強調:
論文では、上記の仮説に加えて、頸部神経根痛の病態生理を完全に解明するにはさらなる研究が必要だと繰り返し強調されています。 多くの原因とメカニズムは、まだ十分に解明されていないと明確に述べられています。 特に、非炎症性病変による神経根痛の原因やメカニズムについては、さらなる研究が必要だとされています。
5. 神経根症との区別:
論文は、頸部神経根痛と神経根症を混同しないよう注意を促しています。 神経根症は神経機能の障害（感覚・運動・反射の異常）を伴う神経学的状態であり、必ずしも痛みを伴うとは限りません。 神経根痛は、神経根症を伴う場合もありますが、痛みを主症状とする状態であり、神経根症とは区別する必要があると強調されています。
まとめると、この論文では、頸部神経根痛の原因とメカニズムは単純な神経根圧迫だけでは説明できない複雑な問題であり、背根神経節の圧迫や神経根の炎症も重要な役割を果たしている可能性があるものの、未だ多くの未解明な部分が残されていると結論づけています。 より詳細なメカニズムの解明には、更なる研究が必要であると強調している点が重要です。
頸部神経根痛の原因
論文で挙げられている主な原因と、それぞれの解剖学的構造、メカニズムを詳しく説明します。
1. 椎間板（Intervertebral disc）:
- 原因: 椎間板ヘルニア、椎間板突出、椎間板変性。加齢に伴う椎間板の変性や損傷により、椎間板が後方に突出することで神経根を圧迫します。
- メカニズム: 突出またはヘルニア化した椎間板物質が、神経根を直接圧迫したり、神経根周囲の炎症を引き起こしたりします。 炎症性サイトカインやプロスタグランジンなどの放出が痛みの原因となる可能性も示唆されています。
2. 後関節（Zygapophysial joint）:
- 原因: 関節の変性、骨棘形成、リウマチ様関節炎、変形性関節症。
- メカニズム: 関節の変性や骨棘の形成によって、神経根が機械的に圧迫されたり、炎症が誘発されたりします。 関節の炎症による痛み物質の放出も関与していると考えられます。
3. 椎体（Vertebral body）:
- 原因: 骨腫瘍、骨折、骨髄炎、パジェット病など。
- メカニズム: 椎体腫瘍や骨折によって、神経根が直接圧迫されるか、または骨の破壊によって神経根周囲の炎症が誘発されます。パジェット病では骨の変形が神経根を圧迫します。
4. 脳膜（Meninges）:
- 原因: 髄膜腫、嚢胞（皮様嚢胞、上皮様嚢胞など）、硬膜外膿瘍など。
- メカニズム: 腫瘍や嚢胞の成長によって、神経根が圧迫されます。 硬膜外膿瘍は、炎症と圧迫の両方のメカニズムで神経根痛を引き起こす可能性があります。
5. 血管（Blood vessels）:
- 原因: 血管腫、動脈炎など。
- メカニズム: 血管異常によって、神経根の血流が阻害され、虚血や炎症が誘発されます。
6. 神経鞘（Nerve sheath）:
- 原因: 神経鞘腫、神経線維腫など。
- メカニズム: 神経鞘腫や神経線維腫は、神経根の周囲に腫瘍を形成し、圧迫や炎症を引き起こします。
7. 神経（Nerve）:
- 原因: 神経線維腫、神経芽細胞腫、神経節腫など。
- メカニズム: これらの腫瘍は神経根自体に発生し、神経根の機能障害や炎症を引き起こします。
論文では、これらの原因を網羅的にリストアップしていますが、どの原因がどの程度頸部神経根痛に寄与するのかについては、さらなる研究が必要であると強調しています。 また、複数の原因が重なって発症する場合もあると指摘しており、診断には詳細な病歴聴取、神経学的検査、そして画像診断による総合的な評価が不可欠であることを示唆しています。 単純な圧迫だけでなく、炎症や虚血などの様々なメカニズムが関与している可能性があり、その複雑さが頸部神経根痛の治療を困難にしている要因の一つであると読み取れます。
頸椎椎間関節からの関連痛
論文は、頸部痛の潜在的な発生源として頸椎椎間関節（zygapophysial joint）の刺激を強く示唆しています。これは、解剖学的根拠と実験的証拠、そして臨床的知見に基づいた結論です。
1. 解剖学的根拠:
頸椎椎間関節は、隣り合う椎骨の後方にある小さな関節で、脊髄神経の後枝からの豊富な神経支配を受けています。この神経支配は、椎間関節自体からの痛み信号を脳に伝えるだけでなく、関連痛（参照痛）を首や肩、時には頭部にも伝える可能性があります。
2. 実験的証拠:
論文では、正常なボランティアを対象とした実験が紹介されています。高張食塩水などの侵害受容性刺激物質を頸椎椎間関節に注入する実験で、局所的な痛みだけでなく、首や肩、頭部への関連痛が誘発されたと報告されています。この関連痛のパターンは、刺激した関節のレベルによって異なり、一定のパターンを示すことが明らかになっています。この実験結果は、頸椎椎間関節が首や周辺の痛みを発生させる可能性があることを直接的に示しています。さらに、この実験ではAβ線維とC線維の両方が活性化されていることが報告されており、単純な侵害受容性刺激を超えた、複雑な神経メカニズムが関与している可能性が示唆されています。
3. 臨床的知見:
正常なボランティアでの実験に加え、臨床患者を対象とした研究結果も論文で引用されています。頸椎椎間関節への局所麻酔ブロック（診断ブロック）を行うと、多くの患者の頸部痛が軽減されることが示されています。これは、頸椎椎間関節が少なくとも一部の頸部痛の原因となっていることを裏付ける臨床的な証拠です。さらに、診断ブロックによって痛みが軽減された患者の痛みの分布パターンを分析した研究では、正常ボランティアでの実験結果と類似したパターンが見られたと報告されており、実験的証拠と臨床的知見の整合性が示されています。
重要なポイント:
- 関連痛の分布: 頸椎椎間関節からの関連痛は、必ずしもその関節に対応する皮膚分節（デルマトーム）に沿って発生するわけではありません。深部組織の神経支配を反映して、より広範囲に及ぶ可能性があります。
- 痛みの種類: 頸椎椎間関節からの痛みは、筋肉や靭帯の痛みとは異なり、比較的鋭く、局所的であることが多いとされています。
- その他の要因: 頸椎椎間関節が頸部痛の唯一の原因とは限りません。他の要因（筋緊張、筋膜痛、椎間板変性など）が併存することもあります。
これらのことから、論文は頸椎椎間関節の刺激が頸部痛の重要な潜在的発生源であると結論づけています。しかし、すべての頸部痛が頸椎椎間関節に起因するわけではないこと、そして他の要因との関連性についても考慮する必要があると注意を促しています。 頸椎椎間関節の関与を評価するために、臨床的には診断ブロックが重要な役割を果たすことになります。
その他の要因
この論文は、頸部痛の原因として従来から考えられてきたものを批判的に検討し、臨床的意義、頻度、そしてそれらの原因を支持する客観的証拠の有効性を基に分類しています。 単に原因をリストアップするだけでなく、それぞれの原因の妥当性を厳しく検証している点が重要です。
論文の分類は、明確な表形式で提示されているわけではありませんが、文章全体から以下の３つのカテゴリーに分類できると考えられます。
1. 臨床的に重要だが稀な原因:
- 腫瘍（Vertebral tumors）: 転移性腫瘍を含む脊椎腫瘍は、頸部痛の原因となり得ますが、非常に稀です。 客観的な画像診断で容易に確認できるため、診断に問題はないとされています。
- 感染症（Discitis, Septic arthritis, Osteomyelitis, Meningitis）: 椎間板炎、化膿性関節炎、骨髄炎、髄膜炎などの感染症も、頸部痛の原因となり得ますが、これも稀です。 画像診断や培養検査などで診断可能です。
2. 臨床的に重要だが、頻度は低いか、または妥当性に疑問がある原因:
- 炎症性関節炎（Rheumatoid arthritis, Ankylosing spondylitis）: リウマチ様関節炎や強直性脊椎炎などの炎症性関節炎は、頸椎にも影響を与え、頸部痛を引き起こす可能性があります。しかし、頸部痛の 単独 の原因としては稀であり、全身症状を伴うことが多いです。
- 結晶性関節症（Crystal arthropathies including gout）: 痛風など、結晶の沈着による関節炎も頸部痛を引き起こす可能性がありますが、頸部痛の単独原因としては稀です。
- その他: 多発性筋痛症、頸長筋腱炎、骨折、その他の様々な疾患もリストアップされていますが、これらの原因が頸部痛を引き起こすという直接的な証拠は乏しく、客観的な診断基準も確立されていないと論文では批判的に評価されています。
3. 臨床的意義が低いか、または妥当性がないとされている原因:
- 拡散性特発性骨格過形成症（Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis）: レントゲン写真では明瞭に映りますが、痛みとの関連性が弱いことが指摘されています。
- 後縦靭帯骨化症（Ossification of the posterior longitudinal ligament）: 同様に関節の変性変化を示しますが、痛みの原因としては弱い証拠しかないとされています。
- パジェット病（Paget’s disease）: 骨の代謝異常疾患ですが、頸部痛との関連は乏しいとされています。
- 神経学的疾患（Thoracic outlet syndrome, Spinal cord tumors, Nerve injuries, Myelopathy, Radiculopathy）: これらの疾患は、頸部痛を引き起こす可能性はありますが、主症状は上肢の症状であり、頸部痛単独の原因としては不適切だとされています。
- 軟部組織損傷（Soft-tissue injuries, Whiplash, Cervical strain）: 曖昧で客観的な診断基準がないため、妥当性がないとされています。
- 精神的原因（Psychogenic）: 「原因不明」の代名詞として使われることがあり、客観的な評価が困難です。
- 姿勢異常（Postural disorders）: 姿勢が悪いことが頸部痛の原因であるという証拠は乏しいとされています。
- 筋筋膜性疼痛症候群（Myofascial pain）: トリガーポイントの存在が診断基準となりますが、その客観的な評価の信頼性や頸部痛との関連性についても疑問が呈されています。
- その他: 甲状舌骨筋症候群、胸鎖乳突筋腱炎、線維筋痛症なども、妥当性に疑問が呈されています。
上記の分類に基づいて、頸部痛の原因として最も妥当性の高いものは、頸椎椎間関節の障害であると結論づけています。これは、解剖学的根拠、実験的証拠、そして臨床的知見が積み重ねられた結果によるものです。 一方、多くの従来から考えられてきた原因は、客観的な証拠が乏しい、またはそもそも因果関係が疑わしいと厳しく批判しています。 この論文の重要なメッセージは、頸部痛の原因を安易に決めつけず、科学的根拠に基づいた厳格な診断と治療を行うことの重要性を訴えている点にあります。